Decisão em 2a instância no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, do dia 17 de agosto, determina o reembolso integral das terapias para criança autista, com fundamento nas recentes Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
A decisão do Tribunal, baseada nas resoluções da ANS, determina que as operadoras de planos de saúde cubram sessões ilimitadas das terapias solicitadas pelos médicos, cumprindo técnicas e métodos indicados ao paciente dentro do espectro autista. Entre os procedimentos necessários e específicos para pessoas com transtorno de espectro autista (TEA), estão a fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
A ação para revisão do entendimento da Justiça em relação ao tema foi proposta por um dos clientes da MSA Advogados e o processo foi conduzido pela advogada Anna Carolina Dunna, que também é presidente da CDAF
(Comissão dos Autistas e seus Familiares) da OAB-RJ.
Veja a íntegra do acordão.
Pena que na prática não funciona assim,tenho uma filha autista e não está fazendo todas as terapias necessárias,pois o plano reembolsa um valor baixíssimo,já fiz queixa na ANS e o plano me ligou dizendo que o valor está correto e que não vão fazer correção…😔
Olá Cinara,
Realmente o reembolso contratual das terapias tem valor muito baixo, por isso nossos clientes nos procuram para judicializar o tratamento e receber reembolso integral. Inclusive foi exatamente essa a situação de meu filho, que hoje faz as terapias com reembolso integral. Estamos à disposição para esclarecer todas as suas dúvidas e será uma honra ajudar sua filha a obter tratamento adequado, assim como já conseguimos para muitas crianças, que nos procuraram com a mesma reclamação.
Boa tarde Cinara. Pode me passar mais informações
é bem complicado mesmo. eu mesmo tb recebo um reembolso muito baixo, a cada cinco ou seis sessões, recupero o valor de uma consulta, basicamente a cada 2 meses de consulta com reembolso, volta uma consulta. No meu plano de saúde até poderia usar psicóloga do plano que sai na faixa, mas o maior problema é que se mudar de plano de saúde, vou ter que mudar de terapeuta novamente e essa mudança pode fazer toda a diferença e começar do zero para pegar confiança no profissional, fora os problemas e crises que podem dar por conta de mudanças inesperadas, para o adulto que teve diagnóstico tardio já é complicado lidar com isso, para uma criança, pode ser ainda mais difícil de lidar com isso e até gerar crises. Melhor receber uma porcentagem mesmo que baixa do plano de saúde do que receber nada, não é?
Minha filha é autista e faz terapia desde 2021 e o plano vinha fazendo reembolso integral normalmente,mas em agosto me informara que eu precisaria atualizar a guia e procurar novamente prestador pelo plano,alegei que na minha cidade n tinha prestador pelo Plano eles verificaram é justamente não tem e me deixaram com as mesmas terapeutas e continuaram fazendo o reembolso normal.Maa agora em abril não aceitaram os recibos do mês de março por que alegam que eu n enviei laudo pra atualizar guia sendo que em nenhum momento me disseram que a guia de agosto teria validade apenas de 6 meses assim estou num prejuízo de 20 mil reais e não querem me pagar por que dizem que fiz
Particular por que eu quis,sendo que é um tratamento contínuo onde ela faz terapia todos os dias da semana
No meu caso o plano reembolsa o valor integral, porém desconta a coparticipação, que está prevista no contrato de adesão. Tenho dois filhos autistas, está ficando insustentável pagar coparticipação dos dois, visto que fazem ABA, fono, T.O, equoterapia,…
É possível quebrar esta coparticipação judicialmente? O tribunal tem sido a favor?
A coparticipação não pode inviabilizar o tratamento!
Para uma resposta mais objetiva é preciso analisar o quanto está sendo pago em co participação, caso a caso. Se verificado que o percentual cobrado em coparticipação está inviabilizando o tratamento, é possível, em tese, pedir a nulidade da cláusula.
Boa tarde.
Tenho uma filha em tratamento e, devido a mudança no plano de saúde (saida do bradesco para sul-america) estou correndo o risco de não ter mais o reembolso integral, inviabilizanod o tratamento.
Essa decisão ainda está em vigor? Como faço para evidenciar isso e garantir o reembolso integral?
Entre em contato conosco para que possamos entender melhor a sua situação e analisar seus contratos com os respectivos planos de saúde e assim poder lhe dar uma orientação mais precisa.
Boa tarde,
Eu acabei de receber o laudo de Tea do meu filho. Qual deve ser meu primeiro passo para receber o reembolso integral?
Podemos te orientar no procedimento administrativo perante o plano de saúde. Caso não consiga a cobertura do tratamento pelo plano nós poderemos te orientar judicialmente. Entre em contato conosco pois nosso atendimento é individualizado e de acordo com o cada contrato de plano de saúde.
Bom dia!
Minha está em investigação avançada de autismo, TDAH (atualmente já fechados TOD e fobia social), e existe a recomendação da neuropediatra para aumento de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, e inclusão de TO e psicopedagogia, contudo o plano reembolsa um valor irrisório para cada consulta (pago 200 em uma sessão e o plano reembolsa 20 reais). Logo não tenho condições de aumentar essas sessões.
No meu caso, em que o diagnóstico não está fechado, mas em investigação, posso ingressar com pedido de reembolso total?
Olá Gomes,
É possível reembolso integral, mas cada caso tem sua particularidade. O primeiro passo, é saber qual o tipo de plano do segurado e analisar o contrato com a operadora de plano de saúde. Após a análise do contrato com a operadora, conseguimos identificar se o plano cobre 100% de reembolso nas terapias.
Outro ponto é se chegou a fazer contato com o plano solicitando a lista de redes credenciadas que oferecem os tratamentos recomendados ou está fazendo os tratamentos no particular por decisão própria. Tudo isso impacta na análise e como ir atrás desse direito.
Para maiores informações e esclarecimento de dúvidas, sugiro agendarmos uma consultoria. Desse modo, conseguimos orientá-la de forma mais precisa, analisando melhor o seu caso.
O meu contato é (21) 97594-9429.
Me coloco à disposição.
Atenciosamente,
Meu filho está sendo investigado com TEA. Os pedidos médicos estão com o CID de TEA, porém não tem diagnóstico fechado. Essa lei é valida somente para diagnostico fechado, ou investigação também valia?
Olá Raquel,
O que importa é o que está no laudo médico. Tendo o laudo informando que seu filho foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista é possível a utilização da norma. Como mencionou que “está sendo investigado”, ainda não há um diagnóstico, certo? ou seja, terá que esperar o laudo para tomar alguma ação.
Para maiores informações e esclarecimento de dúvidas, pode entrar em contato conosco através do telefone (21) 97594-9429.
Boa noite!
Recebi o diagnóstico de tea para meu filho de 3anos tenho um plano SulAmérica da empresa oude meu marido trabalha, esse plano também tem que reembolsar as terapias 100% e as consultas também tem que reembolsar 100%?
Olá Daniele!
Existe a possibilidade de reembolso de 100% das terapias! Mas para entendermos melhor o seu caso, precismos de algumas informações como seo plano de saúde tem coparticipação, se as terpias são feitas no particular e se chegou a fazer contato com as clínicas conveniadas para saber se oferecem os tratamentos pelo plano, entre outras coisas.
Caso tenha interesse, pode fazer contato conosco através do número (21) 97594-9429.
ola
tenho uma filha com autismo
o plano quer apenas me paga 100 por sessoes sendo que so aba fica no valor de 250 a sessao
gostaria de saber se tem algo pra fazer
Olá Jéssica, tudo bem?
Existe uma decisão no STJ que determina reembolso integral para casos de violação do contrato, ordem judicial ou norma da ANS. É necessário que um profissional faça análise do contrato com a operadora de saúde para que possamos entender o melhor caminho.
Caso tenha interesse em mais informações, nosso contato é: (21) 97594-9429
Boa noite ! uma duvida por favor , minha filha autista de 4 anos Clarice, faz tratamento conseguimos pelo plano e muito distante da nossa casa as vezes ficamos de 30 a 40 mim no transito e muitas vezes ela tem crises pelo tempo de ida e volta quase 1 hora total indo e vindo, pois bem tem uma clinica aqui perto da nossa casa que não aceita plano de saúde , queria muito saber se tem a possibilidade de o meu plano de saúde sulamerica e bradesco temos 2 , se podemos solicitar o reembolso do plano de saúde sobre esse valor que vou pagar . muito grata por qualquer ajuda fique com DEUS.
É direito das pessoas com Transtorno Espectro Autista (TEA) ter acesso ao tratamento adequado. Se comprovado, o tempo de deslocamento, as crises por conta da distância até a clínica, é possível solicitar o reembolso integral através de processo judicial. Embora os casos de deferimento tem sido a maioria, é necessário que se faça uma análise mais detalhada do caso.
Caso tenha interesse, peço que entre em contato conosco.
Nos colocamos à disposição.
Meu filho precisa iniciar terapias para o TEA, o plano fala em reembolso, mas não tenho dinheiro pra pagar as terapias e depois aguardar o reembolso. O que posso fazer?
Olá Graziela, como vai?
É possível através de ação judicial, o pedido de liminar para que o plano faça o reembolso diretamente com a clínica que oferece o tratamento. Mas para isso, é necessário analisar o caso com mais detalhes.
Caso tenha interesse, peço que entre em contato conosco.
Nos colocamos à disposição.