Decisão do TJ-RJ determina reembolso integral das terapias de crianças autistas
Decisão em 2a instância no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, do dia 17 de agosto, determina o reembolso integral das terapias para criança autista, com fundamento nas recentes Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
A decisão do Tribunal, baseada nas resoluções da ANS, determina que as operadoras de planos de saúde cubram sessões ilimitadas das terapias solicitadas pelos médicos, cumprindo técnicas e métodos indicados ao paciente dentro do espectro autista. Entre os procedimentos necessários e específicos para pessoas com transtorno de espectro autista (TEA), estão a fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
A ação para revisão do entendimento da Justiça em relação ao tema foi proposta por um dos clientes da MSA Advogados e o processo foi conduzido pela advogada Anna Carolina Dunna, que também é presidente da CDAF
(Comissão dos Autistas e seus Familiares) da OAB-RJ.
Veja a íntegra do acordão.
MSA Advogados administrator
Matéria editada e publicada pelo editor do site da MSA Advogados.
23 Comentários até agora
CinaraPublicado em3:22 am - dez 9, 2022
Pena que na prática não funciona assim,tenho uma filha autista e não está fazendo todas as terapias necessárias,pois o plano reembolsa um valor baixíssimo,já fiz queixa na ANS e o plano me ligou dizendo que o valor está correto e que não vão fazer correção…😔
Carolina DunnaPublicado em1:33 pm - dez 13, 2022
Olá Cinara,
Realmente o reembolso contratual das terapias tem valor muito baixo, por isso nossos clientes nos procuram para judicializar o tratamento e receber reembolso integral. Inclusive foi exatamente essa a situação de meu filho, que hoje faz as terapias com reembolso integral. Estamos à disposição para esclarecer todas as suas dúvidas e será uma honra ajudar sua filha a obter tratamento adequado, assim como já conseguimos para muitas crianças, que nos procuraram com a mesma reclamação.
VitorPublicado em10:28 am - abr 14, 2023
é bem complicado mesmo. eu mesmo tb recebo um reembolso muito baixo, a cada cinco ou seis sessões, recupero o valor de uma consulta, basicamente a cada 2 meses de consulta com reembolso, volta uma consulta. No meu plano de saúde até poderia usar psicóloga do plano que sai na faixa, mas o maior problema é que se mudar de plano de saúde, vou ter que mudar de terapeuta novamente e essa mudança pode fazer toda a diferença e começar do zero para pegar confiança no profissional, fora os problemas e crises que podem dar por conta de mudanças inesperadas, para o adulto que teve diagnóstico tardio já é complicado lidar com isso, para uma criança, pode ser ainda mais difícil de lidar com isso e até gerar crises. Melhor receber uma porcentagem mesmo que baixa do plano de saúde do que receber nada, não é?
Karisa DuartePublicado em10:54 am - maio 9, 2024
Minha filha é autista e faz terapia desde 2021 e o plano vinha fazendo reembolso integral normalmente,mas em agosto me informara que eu precisaria atualizar a guia e procurar novamente prestador pelo plano,alegei que na minha cidade n tinha prestador pelo Plano eles verificaram é justamente não tem e me deixaram com as mesmas terapeutas e continuaram fazendo o reembolso normal.Maa agora em abril não aceitaram os recibos do mês de março por que alegam que eu n enviei laudo pra atualizar guia sendo que em nenhum momento me disseram que a guia de agosto teria validade apenas de 6 meses assim estou num prejuízo de 20 mil reais e não querem me pagar por que dizem que fiz
Particular por que eu quis,sendo que é um tratamento contínuo onde ela faz terapia todos os dias da semana
Flávia RaquelPublicado em2:15 pm - fev 16, 2023
No meu caso o plano reembolsa o valor integral, porém desconta a coparticipação, que está prevista no contrato de adesão. Tenho dois filhos autistas, está ficando insustentável pagar coparticipação dos dois, visto que fazem ABA, fono, T.O, equoterapia,…
É possível quebrar esta coparticipação judicialmente? O tribunal tem sido a favor?
MSA AdvogadosPublicado em8:34 pm - fev 22, 2023
A coparticipação não pode inviabilizar o tratamento!
Para uma resposta mais objetiva é preciso analisar o quanto está sendo pago em co participação, caso a caso. Se verificado que o percentual cobrado em coparticipação está inviabilizando o tratamento, é possível, em tese, pedir a nulidade da cláusula.
NiloPublicado em4:54 pm - fev 23, 2023
Boa tarde.
Tenho uma filha em tratamento e, devido a mudança no plano de saúde (saida do bradesco para sul-america) estou correndo o risco de não ter mais o reembolso integral, inviabilizanod o tratamento.
Essa decisão ainda está em vigor? Como faço para evidenciar isso e garantir o reembolso integral?
MSA AdvogadosPublicado em2:23 pm - fev 27, 2023
Entre em contato conosco para que possamos entender melhor a sua situação e analisar seus contratos com os respectivos planos de saúde e assim poder lhe dar uma orientação mais precisa.
BeatrizPublicado em4:56 pm - fev 23, 2023
Boa tarde,
Eu acabei de receber o laudo de Tea do meu filho. Qual deve ser meu primeiro passo para receber o reembolso integral?
MSA AdvogadosPublicado em2:22 pm - fev 27, 2023
Podemos te orientar no procedimento administrativo perante o plano de saúde. Caso não consiga a cobertura do tratamento pelo plano nós poderemos te orientar judicialmente. Entre em contato conosco pois nosso atendimento é individualizado e de acordo com o cada contrato de plano de saúde.
GomesPublicado em8:35 am - fev 26, 2023
Bom dia!
Minha está em investigação avançada de autismo, TDAH (atualmente já fechados TOD e fobia social), e existe a recomendação da neuropediatra para aumento de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, e inclusão de TO e psicopedagogia, contudo o plano reembolsa um valor irrisório para cada consulta (pago 200 em uma sessão e o plano reembolsa 20 reais). Logo não tenho condições de aumentar essas sessões.
No meu caso, em que o diagnóstico não está fechado, mas em investigação, posso ingressar com pedido de reembolso total?
MSA AdvogadosPublicado em4:02 pm - abr 28, 2023
Olá Gomes,
É possível reembolso integral, mas cada caso tem sua particularidade. O primeiro passo, é saber qual o tipo de plano do segurado e analisar o contrato com a operadora de plano de saúde. Após a análise do contrato com a operadora, conseguimos identificar se o plano cobre 100% de reembolso nas terapias.
Outro ponto é se chegou a fazer contato com o plano solicitando a lista de redes credenciadas que oferecem os tratamentos recomendados ou está fazendo os tratamentos no particular por decisão própria. Tudo isso impacta na análise e como ir atrás desse direito.
Para maiores informações e esclarecimento de dúvidas, sugiro agendarmos uma consultoria. Desse modo, conseguimos orientá-la de forma mais precisa, analisando melhor o seu caso.
O meu contato é (21) 97594-9429.
Me coloco à disposição.
Atenciosamente,
RaquelPublicado em12:59 am - mar 28, 2023
Meu filho está sendo investigado com TEA. Os pedidos médicos estão com o CID de TEA, porém não tem diagnóstico fechado. Essa lei é valida somente para diagnostico fechado, ou investigação também valia?
MSA AdvogadosPublicado em4:48 pm - abr 28, 2023
Olá Raquel,
O que importa é o que está no laudo médico. Tendo o laudo informando que seu filho foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista é possível a utilização da norma. Como mencionou que “está sendo investigado”, ainda não há um diagnóstico, certo? ou seja, terá que esperar o laudo para tomar alguma ação.
Para maiores informações e esclarecimento de dúvidas, pode entrar em contato conosco através do telefone (21) 97594-9429.
Daniele Ramos Gomes e GomesPublicado em11:21 pm - abr 27, 2023
Boa noite!
Recebi o diagnóstico de tea para meu filho de 3anos tenho um plano SulAmérica da empresa oude meu marido trabalha, esse plano também tem que reembolsar as terapias 100% e as consultas também tem que reembolsar 100%?
MSA AdvogadosPublicado em2:09 pm - abr 28, 2023
Olá Daniele!
Existe a possibilidade de reembolso de 100% das terapias! Mas para entendermos melhor o seu caso, precismos de algumas informações como seo plano de saúde tem coparticipação, se as terpias são feitas no particular e se chegou a fazer contato com as clínicas conveniadas para saber se oferecem os tratamentos pelo plano, entre outras coisas.
Caso tenha interesse, pode fazer contato conosco através do número (21) 97594-9429.
jessicaPublicado em2:03 pm - maio 9, 2023
ola
tenho uma filha com autismo
o plano quer apenas me paga 100 por sessoes sendo que so aba fica no valor de 250 a sessao
gostaria de saber se tem algo pra fazer
MSA AdvogadosPublicado em3:40 pm - maio 10, 2023
Olá Jéssica, tudo bem?
Existe uma decisão no STJ que determina reembolso integral para casos de violação do contrato, ordem judicial ou norma da ANS. É necessário que um profissional faça análise do contrato com a operadora de saúde para que possamos entender o melhor caminho.
Caso tenha interesse em mais informações, nosso contato é: (21) 97594-9429
Taiana modestoPublicado em11:09 pm - jun 27, 2023
Boa noite ! uma duvida por favor , minha filha autista de 4 anos Clarice, faz tratamento conseguimos pelo plano e muito distante da nossa casa as vezes ficamos de 30 a 40 mim no transito e muitas vezes ela tem crises pelo tempo de ida e volta quase 1 hora total indo e vindo, pois bem tem uma clinica aqui perto da nossa casa que não aceita plano de saúde , queria muito saber se tem a possibilidade de o meu plano de saúde sulamerica e bradesco temos 2 , se podemos solicitar o reembolso do plano de saúde sobre esse valor que vou pagar . muito grata por qualquer ajuda fique com DEUS.
MSA AdvogadosPublicado em2:44 pm - jun 28, 2023
É direito das pessoas com Transtorno Espectro Autista (TEA) ter acesso ao tratamento adequado. Se comprovado, o tempo de deslocamento, as crises por conta da distância até a clínica, é possível solicitar o reembolso integral através de processo judicial. Embora os casos de deferimento tem sido a maioria, é necessário que se faça uma análise mais detalhada do caso.
Caso tenha interesse, peço que entre em contato conosco.
Nos colocamos à disposição.
GrazielaPublicado em11:29 pm - jul 6, 2023
Meu filho precisa iniciar terapias para o TEA, o plano fala em reembolso, mas não tenho dinheiro pra pagar as terapias e depois aguardar o reembolso. O que posso fazer?
MSA AdvogadosPublicado em3:52 pm - jul 11, 2023
Olá Graziela, como vai?
É possível através de ação judicial, o pedido de liminar para que o plano faça o reembolso diretamente com a clínica que oferece o tratamento. Mas para isso, é necessário analisar o caso com mais detalhes.
Caso tenha interesse, peço que entre em contato conosco.
Nos colocamos à disposição.
Sobre o autor